別記様式第１０号（第７条関係）
放課後児童クラブ保育料減免申請書
年　　月　　日
（宛先）指定管理者
　　　　　　　　　　　保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　
　
　次のとおり、放課後児童クラブ保育料の減免を申請します。	
児童氏名		学年	年　　	
放課後児童クラブ名	　　　　　　　　　　　　　　　　学童クラブ	
減免期間	年　　　月　～　　　　　年　　　月	
事由	１　生活保護　　※生活保護受給証明書（写し）を添付	
	２　児童扶養手当　※児童扶養手当証書（写し）を添付	
	３　特別児童扶養手当　※特別児童扶養手当証書(写し)を添付	
	４　二人以上
入所	兄弟・姉妹の氏名・学年		年	
				年	
	５　その他